Pénurie, attraction et rétention du personnel dans le secteur des soins aux personnes âgées: quelles solutions?

Valérie Kokoszka


Le secteur des soins de santé, pris dans sa globalité, connaît de nombreuses difficultés liées au recrutement et à la rétention de personnel tant soignant que non soignant. Dans le domaine des soins à la personne âgée, cette problématique est encore plus aiguë car les besoins ne cessent d’augmenter tandis que simultanément la crise avec sa cohorte de mesures de réduction des coûts augmente la pression sur le travail des équipes en place, affectant du même coup le taux de rétention du personnel. Dans l’étude de l’Itinera Institute, «Cartographie de la problématique du personnel dans le secteur des soins aux personnes âgées», Pieter Van Herck (Senior fellow à l’Itinera Institute) détaille les différentes composantes de la gestion des ressources humaines, puis interroge les décideurs et les responsables d’institutions afin de recueillir leur avis sur les politiques menées et proposer des pistes de solution (1).

 

Un contexte difficile

Ce n’est hélas un secret pour personne: dans le secteur des soins de santé, la question des ressources humaines figure parmi les plus préoccupantes. A tous les échelons, dans tous les domaines, le recrutement de personnel qualifié, soignant ou non soignant, s’apparente souvent à un défi, auquel vient s’ajouter celui tout aussi délicat de la rétention. Certes, la crise économique a renforcé l’attractivité du secteur, perçu comme offrant une relative sécurité d’emploi. Mais à rebours, la crise exerce aussi une influence négative, dont l’impact est loin d’être négligeable. D’un côté, les mesures de réduction des coûts, telles que la modération salariale, la réduction du personnel et la hausse de la pression du travail qu’elle engendre, affectent considérablement la rotation du personnel et le taux de rétention. De l’autre côté, la crise en tant que telle a des effets directs sur la santé, entraînant une hausse de la demande de soins. Le secteur des soins de santé est ainsi pris en tenaille entre l’accroissement de la masse de travail et la diminution de la marge de manœuvre pour y faire face.

Si le Baromètre des collaborateurs (2011) continue de mettre en exergue la satisfaction personnelle que tirent les soignants des contacts humains avec les patients, du travail d’équipe, de la responsabilité personnelle et s’il relève l’amour de la profession et la profonde motivation que génère un secteur empreint d’idéalisme, il n’en reste pas moins vrai que la réalité des conditions de travail érode l’enthousiasme et les vocations. C’est ce dont témoigne à l’évidence le fait que sur 140.000 diplômés infirmiers, seuls 100.000 d’entre eux sont réellement actifs dans le secteur. Si l’on ajoute à cela que près de 64% des prestataires de soins travaillent à temps partiel, on peut prendre la mesure du déficit chronique que subissent les institutions de soins (Cf. p. 5).

S’appuyant sur les chiffres donnés par l’étude de Van Buggenhout et al. en 2010, Pieter Van Herck dresse un constat inquiétant:

  • 50% des résidences-services connaît des déficits structurels d’effectifs infirmiers des mois durant;
  • 25% n’arrivent pas à pourvoir les postes vacants;
  • 40% des infirmiers doivent régulièrement remplacer des collègues;
  • 34% d’entre eux souhaitent quitter l’institution de soins dans les deux ans à venir;
  • de nombreux étudiants de dernière année décrochent;
  • 64% des résidences-services signalent des exigences excessives de la part des candidats;
  • seuls 5,2% des stagiaires restent dans le secteur (pp. 5-6).

A côté de la pénurie qualitative, il conviendrait également de prendre en compte un problème d’ordre qualitatif, puisqu’il semblerait que «les connaissances professionnelles des infirmiers belges sont de 30 à 34% moins élevées que celles de leurs collègues américains» (p. 6). En cause? Un déplacement du niveau d’études vers l’enseignement secondaire professionnel, qui s’explique probablement par le peu de différenciation dans l’exercice de la profession et l’inexistence d’échelons cliniques qui soutiendraient une meilleure répartition des ressources en personnel ainsi qu’une mobilité à travers les fonctions.

Cet élément a évidemment des répercussions sur l’organisation du travail, dans la mesure où la différenciation des fonctions permettrait une meilleure allocation des compétences et augmenterait une efficience déjà mise à mal par le temps consacré par le personnel infirmier aux tâches administratives, évalué à 20%.

Pour pallier ces difficultés, un plan fédéral quinquennal a été développé. Ce plan se focalise sur les soins infirmiers dans les hôpitaux, résidences-services et soins à domicile. Il n’aborde donc pas d’autres professions pertinentes pour les soins aux personnes âgées telles que les aides-soignants. Il vise pour l’essentiel à renforcer l’attrait de la profession infirmière via un arsenal de mesures comme:

  • l’augmentation de l’effectif de 1 ETP/30 lits;
  • la relance du projet 600 qui permet aux prestataires de soins sans diplômes de se recycler;
  • la réduction de la charge administrative et logistique à l’aide d’un dossier infirmier informatisé;
  • le financement effectif du nombre prévu de membres du personnel;
  • une attention aux qualifications de façon à:
    • réserver le titre d’infirmier aux bacheliers,
    • encourager les spécialisations,
    • encourager les formations en master et
    • différencier la fonction et les responsabilités par le biais de la formation continue;
  • une meilleure rémunération pour les prestations irrégulières
  • la différenciation des tâches et des fonctions dans le secteur des soins à domicile
  • la reconnaissance sociale et implication dans le processus décisionnel par le biais de formations supérieures (Cf. pp. 8-9).

En Flandre également, un plan a été élaboré pour soutenir la politique du personnel dans le secteur des soins qui diffère du plan fédéral en ce qu’il regroupe un éventail d’initiatives destinées à renforcer le flux entrant, le flux interne et la rétention du personnel. Le caractère multifocal de cette perspective explique qu’un ambassadeur flamand pour les professions de soins ait été désigné afin de coordonner les différents projets, parmi lesquels des campagnes de sensibilisation, les formations, les contrats du VDAB mais aussi d’autres aspects importants en matière de gestion des ressources humaines telles que le leadership, l’absentéisme, la flexibilité, la différenciation de la fonction, etc. qui sont mentionnés mais pas encore concrètement implémentés.


L’enquête: échantillon et représentativité

Pour réaliser son enquête, Pieter Van Herck a interrogé les directions générales, les directions HRM et les responsables du secteur de soins de divers types d’institutions de soins actives dans les soins aux personnes âgées, comme les centres de court séjour, les centres de soins de jour, les services de soins à domicile, les services flats et les résidences-services (MRPA/MRS). 265 institutions ont participé à l’étude, soit environ 10% des institutions de soins, avec une surreprésentation en Communauté flamande de 20% et une sous-représentation de la Communauté française de 20%, de sorte que les résultats sont commentés séparément. Il faut noter également la surreprésentation des institutions résidentielles par rapport aux autres institutions. Enfin, les institutions de soins comptent en moyenne 123 (FR) et 140 (NL) membres du personnel, dont 27 (FR) à 46 (NL) prestataires de soins (p. 11).


Résultats

Le premier élément important à relever tient dans le fait que la majorité des répondants estime que la disponibilité du personnel préserve pour l’heure la possibilité de dispenser des soins de bonne qualité. Pourtant, les institutions de soins connaissent une pénurie de 5 à 7 ETP, correspondant à près de 7% de leurs effectifs. Ce pourcentage grimpe d’ailleurs jusqu’à 15 à 20% pour un nombre considérable d’entre elles et frappe en particulier les petites institutions. La pénurie touche différents profils, dont au premier chef les infirmiers, mais aussi les soignants, les aides-soignants et les ergothérapeutes, les kinésithérapeutes… (Figures 1 et 2). Réduire la pénurie aux seuls infirmiers, vouloir réduire les manques dans cette seule profession ou se centrer sur elle comme le font la plupart des plans d’attractivité des professions de soins, ne résoudrait donc que partiellement le problème.

 

Figure 1: Pénurie par catégories de personnel en Communauté flamande (n = 210).

 

Figure 2: Pénurie par catégories de personnel en Communauté française (n = 55).

 

Première conséquence néfaste de la pénurie de personnel, la pression du travail élevée mentionnée par 85% des institutions de soins, qui déplorent de surcroît une charge de travail administratif également très élevée (77%). Enfin, plus des deux tiers des institutions de soins ne se sentent pas «soutenues par une vision et une stratégie claires des autorités» (p. 23).


Pistes de solutions pour une meilleure gestion des RH dans le secteur des soins de santé

Comment définir une stratégie cohérente et en adéquation avec les besoins de plus en plus pressants en matière de soins à la personne âgée? Quelles pistes de solutions peut-on envisager? Sur quels leviers devrait-on agir? Pour les déterminer, P. Van Herck propose de partir du cadre théorique développé par Murphy et al. en 2012 (Figure 3).

Partant d’une analyse fonction des besoins, on peut déterminer l’affectation nécessaire en ressources humaines de même que le degré d’innovation et de productivité à atteindre pour remplir la demande. Dans un second temps, il convient alors de se tourner vers les déterminants de l’offre pour examiner l’attractivité des professions de soins, la rémunération, la formation de base et la formation continue, l’afflux via d’autres canaux, les groupes cibles alternatifs, le recrutement international, les opportunités de carrière et la différenciation de la fonction, et enfin les mécanismes de rétention. Pour conclure, il est utile d’interroger ces éléments à la lisière de la demande et de l’offre que constituent les conditions de travail, la planification des soins et des horaires de service, le glissement des tâches ou la gestion des performances, ainsi que les normes et le financement.

 

Figure 3: Cadre théorique du HRM dans le secteur des soins.

 

 

La demande de soins

En premier lieu, il n’est pas vain de rappeler qu’une bonne politique préventive, appuyée sur le développement d’un style de vie sain et soutenue par un environnement positif, aurait un impact considérable sur l’accroissement de la demande. Mais possède-t-on déjà les moyens d’affecter correctement le personnel aux besoins présents? Selon 75% des institutions, l’harmonisation entre les besoins réels des personnes âgées et l’affectation de personnel adéquat se révèle insuffisante, à l’exception des hôpitaux au sein desquels l’affectation est plus précise et mieux financée. Il conviendrait donc de définir plus précisément des échelles besoins/affectations de ressources humaines, en prenant en compte les échelles déjà validées au niveau international.

L’innovation et l’augmentation de la productivité pourraient également constituer une partie de la solution pour faire face à la demande, que l’on songe par exemple aux effets d’une meilleure administration, d’une meilleure communication (dossier électronique, télémédecine), d’une meilleure coordination (trajets de soins, lean management, etc.) (Cf. pp. 26-29).

 

Déterminants de l’offre de soins

En ce qui concerne l’offre de ressources humaines, l’attractivité des professions de soins demeure un aspect central sur lequel tous conviennent qu’il faut continuer de travailler.

 

La rémunération

La rémunération génère des avis divergents et pour le moins tranchés, puisque 43% des répondants se déclarent en faveur des barèmes salariaux actuels, tandis que 44% y sont opposés. Le baromètre des collaborateurs de 2011 avait quant à lui recueilli une réponse favorable à hauteur de 67%. Les problèmes mentionnés se rapportent le plus souvent à l’absence de relation avec la qualité ou de réelles compétences, le peu de différence salariale entre l’infirmier et l’aide-soignant, les responsables et les infirmiers ainsi que le fossé salarial existant entre le secteur des soins aux personnes âgées et le secteur hospitalier. Bien conscientes de l’incidence de la rémunération sur l’attractivité et la rétention du personnel, les autorités investissent dans la différenciation salariale et soulignent que la rémunération moyenne d’un débutant est satisfaisante, du moins s’agissant des infirmiers, et en dehors du secteur de l’aide sociale. On constate néanmoins un manque de stimulants financiers au développement d’une carrière au sein même du secteur, le manque de liaison aux performances et aux compétences. Le développement d’avantages extra-légaux (chèques-repas, frais de transport, garderie…) pourraient à cet égard constituer un levier important de la politique de rétention du personnel (pp. 29-31).

 

La formation

S’agissant de la formation de base, on retrouve le même partage que pour la rémunération, avec 43% d’avis positifs et 45% d’avis négatifs, bien que les répondants se rejoignent pour signaler une tendance à la baisse de la formation. Cette dernière est confirmée au plan scientifique et/ou académique, où l’on plaide pour un accroissement du niveau de la formation et une refonte du cursus, qui devrait être davantage axé sur l’evidence-based, l’IT, l’innovation, la qualité des soins, la sécurité des patients, l’interdisciplinarité, etc. Les stages et les formations ciblées, tels qu’ils ont été développés dans d’autres pays voisins (l’Allemagne, l’Irlande ou le Royaume-Uni) devraient être initiés ou plus soutenus (notamment en Flandre, où certaines initiatives ont été prises) pour avoir un impact réel sur la formation de base.

La formation continue obtient des avis plus positifs, du moins dans le Nord du pays (60%, contre 46% en Communauté française), même si l’on relèvera qu’une bonne partie des directeurs HRM (60%) avoue ne pas connaître la qualité des formations complémentaires, tandis que d’autres souhaiteraient des améliorations relatives au contenu des formations, au prix, etc. Enfin, l’investissement fédéral se concentre pour l’essentiel dans l’accréditation du nombre d’heures suivies par les infirmiers, alors que d’autres professions tireraient grand bénéfice de formations ciblées (p. 33).

 

L’afflux de personnel via d’autres canaux

L’afflux de personnel via d’autres canaux comprend à la fois la reconversion de professionnels de soins que la moitié des répondants voit positivement, même si elle entraîne fréquemment le départ de l’institution vers d’autres structures, et le flux entrant de demandeurs d’emploi via le VDAB, le Forem, Actiris, que la plupart jugent négativement (60%) en raison d’un manque de formation et/ou de motivation (Figures 4 et 5).

 

Figure 4: Contribution de l’afflux via Actiris, le Forem et le VDAB en Communauté flamande (n = 143).

 

Figure 5: Contribution de l’afflux via Actiris, le Forem et le VDAB en Communauté française (n = 33).

 

 

Les groupes cibles alternatifs

Une autre option pourrait être d’attirer davantage les groupes cibles alternatifs comme les hommes, les allochtones, de réintroduire les professionnels pensionnés via une politique des pensions, de la gestion de carrière et des horaires plus flexibles, ou encore de mieux impliquer les aidants proches et les bénévoles.

 

Le recrutement international

Le recrutement international ne constitue, aux yeux de beaucoup de dirigeants, qu’une solution limitée pour pallier la pénurie d’effectifs, en raison des obstacles de la langue et de la culture, qui forment des barrières plus importantes dans le cadre des soins aux personnes âgées. Mais il paraît acquis qu’en raison de l’accroissement exponentiel de la demande, il sera impératif de recourir à la main-d’œuvre étrangère, si bien qu’il serait bon d’anticiper pour élaborer une politique efficace en organisant, par exemple, des formations linguistiques, en rendant les procédures de reconnaissance plus efficaces, ou en concluant des accords bilatéraux, etc. (pp. 42-45).

 

Possibilités de carrière et différenciation de la fonction

L’attractivité des professions de santé et la rétention du personnel déjà en fonction nécessitent l’une et l’autre de repenser les possibilités de carrière et de travailler à la différenciation de la fonction via les échelons cliniques (clinical ladders), qui permettent de mieux définir les niveaux de compétences, relatifs par exemple à la complexité des soins ou aux responsabilités endossées, et de mieux les valoriser (pp. 47-48).

 

Les mécanismes de rétention

Les mécanismes de rétention proprement dits doivent quant à eux jouer sur l’abandon de l’âge de la pension ou à tout le moins sur les mécanismes de sortie progressive. Actuellement, les infirmiers peuvent prendre leur retraite dès 58 ans et réduire leur temps de travail de 15% dès l’âge de 45 ans. Ce régime, assez onéreux, de réduction du temps de travail compte 52% de partisans tandis que 37% s’y opposent, les premiers au motif que ces aménagements permettent effectivement de conserver le personnel en poste plus longtemps, les seconds en raison du fait que cela accroit la pression du travail sur le reste de l’équipe, entraîne l’extension involontaire à tous les professionnels et la baisse de l’engagement dans le travail (pp. 49-50).

 

Les conditions de travail

Cet aspect amène à réfléchir plus avant sur les conditions de travail qui influent considérablement sur la rétention du personnel. A cet égard, des effectifs suffisants constituent un impératif de base auquel il faut ajouter la sécurité (gestion de la violence, des crises). Mais il y a également toute une série de facteurs qui améliorent les conditions de travail sans impacter considérablement la structure coût, telles que le support de la direction et du supérieur, le design de travail, le travail d’équipe et le plan de développement personnel (Tableau 1).
La planification des soins et des horaires de services
Un autre élément concerne la planification des soins et des horaires de services qui peuvent être mobilisés pour améliorer la situation professionnelle personnelle, par exemple via les contrats flexibles à temps partiel et la gestion participative. Si cette flexibilité doit être limitée pour maintenir un bon taux d’occupation et ne prendre aucun risque en matière de qualité, il semble que la réglementation actuelle constitue aux yeux des répondants plus un obstacle qu’un outil (70%), ce qui contraste avec la satisfaction globale des prestataires qui, dans le Baromètre des collaborateurs, se disaient satisfaits des horaires de services à 83%.

 

Le glissement des tâches

Le glissement des tâches des médecins vers les infirmiers spécialisés est une possibilité maintes fois évoquée pour pallier le manque d’effectifs et augmenter la qualité du suivi. Effectué dans le cadre d’une bonne différenciation des fonctions selon les compétences acquises, ce glissement peut être fécond dans la mesure où chaque profession peut se voir attribuer des responsabilités supplémentaires. Toutefois, il doit se faire de manière raisonnée, pour ne pas prendre une profession en étau entre glissement des tâches vers le niveau inférieur (infirmiers vers soignants) et le niveau supérieur (aides-soignants vers soignants) (p. 56).

 

La gestion des performances

Pour parfaire ces mesures qui, saisies dans leur globalité, fonderaient un projet «aimant» (magnet), il faudrait introduire la gestion des performances qui comprend «un feedback basé sur des indicateurs et des tableaux de bord, la détermination d’objectifs participatifs, la mise à disposition des instruments de qualité nécessaires et l’harmonisation des incitants financiers et des systèmes de paiements» (p. 58).

 

Moyens financiers

Il reste que pour déployer cette politique de gestion des ressources humaines orientée vers la qualité des soins mais aussi pour rompre le cercle vicieux pénurie/pression du travail/pénurie accrue, il est impératif que les établissements disposent des moyens financiers suffisants, ce qui pour 58% d’entre eux, n’est pas le cas (59).

 

 

 


Référence
  1. Pieter Van Herck, Cartographie de la problématique du personnel dans le secteur des soins aux personnes âgées. Cette étude, à laquelle nous renvoyons dans le texte, est téléchargeable à l’adresse: http://www.itinerainstitute.org/fr/bibliotheque/_paper/mapping-out-the-personnel-issue-in-elder-care/.